Localizarea polipilor adenomatosi la nivelul ultimei portiuni a intestinului gros (sigmoid, rect – vezi fig 1) este intr-o proportie cuprinsa intre 40-60%1. Procesul de transformare carcinomatosa (in cancer) a acestor polipi se produce intr-o proportie variabila, intr-un interval de timp de 5-9 ani, astfel ca indepartarea lor constitue cea mai buna strategie pentru prevenirea cancerului de intestin gros. Relatia dintre dimensiunea polipului la primul diagnostic si probabilitatea (%) ca acesta sa fie deja transformat canceros este urmatoarea: daca are 2cm probabilitatea este situata intre 10-50%.
In afara polipilor adenomatosi, exista si alte tipuri de polipi benigni (non-cancerosi): mezenchimali, neurogenici, inflamatori, hamartomatosi, limfoizi etc. Polipii transformati cancerosi provin din aceleasi structuri celulare ca si cei benigni prezentati anterior: epitelial – adenocarcinom, carcinoid, melanom; mezenchimal – leiomiosarcoma, sarcom, GIST.
Obiectivul principal al unui medic care efectueaza colonoscopie este de a indeparta toti polipii cu risc de transformare canceroasa pe care ii gaseste la nivelul intestinului gros. Polipectomia este operatia de indepartare endoscopica a polipilor. Dificultatea efectuarii acestei manopere este legata in general de dimensiunile, forma si localizarea polipilor, precum si de conditia pacientului (alterarea coagularii, patologie cardiaca/respiratorie/neurologica asociate).Indepartarea polipilor plati cu localizarea cecala (vezi fig. 1) sau valva ileocecala are risc mai mare de perforatie datorita grosimii reduse a peretelui colonic comparativ cu restul segmentelor. Dimensiunea, configuratia (are sau nu pedicul) si arhitectura (tubular, vilos, tubulovilos, serat) au importanta in decizia de indepartare endoscopica sau de indrumare a pacientului catre chirurgie. Daca polipii <1,5cm au risc neglijabil de a fi transformati malign (canceros) si pot fi indepartati in majoritate pe cale endoscopica, ceilalti cu dimensiuni >2cm pot sa fie deja transformati. Polipii transformati canceros doar la nivelul stratului superficial celular (in situ) pot fi indepartati endoscopic prin tehnicile speciale de EMR – rezectie mucoasa endoscopica sau ESD- Disectie mucoasa endoscopica. Decizia de indepartare a unui polip pe cale endoscopica trebuie sa aiba la baza doua mari argumente: rezectia sa fie completa in procent de 100%, iar polipul sa nu prezinta semne de invazie in straturile profunde.
In materialul de fata, autorul doreste sa se refere in special la polipii > 2cm localizati la nivelul rectului. In cazul unui polip malignizat este foarte importanta distanta fata de marginea anala externa. Cu cat aceasta este mai mica cu atat sansele ca pacientul sa-si mentina continuitatea tubului digestiv (evitarea “anusului contra naturii”)sunt mai reduse. De aceea e foate importanta masurarea exacta a dimensiunilor polipului/tumorii, localizarea acestuia anterioara/posterioara, precum si caracterul circumferential/semicircumferential.Ecoendoscopia rectala flexibila 360o poate preciza cu exactitate dimensiunile, localizarea, distanta precisa fata de marginea anala externa (vezi materialul cu ecoendoscopia rectala), dar cel mai important daca polipul este limitat la stratul mucoasei si poate fi indepartat endoscopic prin EMR (nu prezinta invazie in straturile profunde si nu exista ganglioni cancerosi ) Atentie nu orice examinare transrectala practicata in diverse clinici si cabinete poate raspunde tuturor acestor deziderate expuse mai sus!
Daca am un polip rectal > 2cm pentru care medicul care mi-a facut colonoscopia m-a trimis direct la chirurg, cum procedez?
Dr.Adrian Catinean – director CM Diasan
In primul rand v-as spune ca intr-o astfel de situatie, prioritatea numarul unu este pastrarea completa sau partiala a rectului si a sfincterului anal. Nu este indiferent daca traiti restul vietii cu “anus contra naturii” sau aceasta situatie poate fi prevenita.In al doilea rand v-as intreba daca aveti un rezultat histologic (analiza celulelor la microscop din polipul rectal). Chirurgia nu este prima optiune dupa diagnosticul unui polip rectal. Urmatorul pas este Ecoendoscopia rectala 3600 care va raspunde la urmatoarele intrebari:
– daca polipul este benign sau malign (transformat canceros),
– stadializarea oncologica a leziunii- grad de invazie locala, prezenta de ganglioni.
Daca rezultatul histologic este benign si ecoendoscopia stabileste ca nu exista invazie se poate trece la indepartarea polipului prin tehnica speciala endoscopica EMR (rezectie mucoasa endoscopica). Aceasta inseamna ca o data cu polipul se indeparteaza si mucoasa rectului, ceea ce asigura rezectia si analiza histologica completa.
Ce puteti sa ne spuneti despre o astfel de interventie si cum se desfasoara ea?
Rectul, ultima portiune a intestinului gros are un perete muscular mai gros decat restul intestinului si este inconjurat de grasimea perirectala, iar o eventuala perforatie nu va deschide o comunicare cu peritoneul, generand peritonita. Hemoragia este o alta complicatie, dar la nivelul rectului, daca metodele endoscopice sunt ineficiente(injectare de adrenalina, clipuri metalice, plasma argon, etc), mesajul chirurgical este o tehnica simpla si eficienta. Riscul de infectie este foarte redus in conditiile unei bune imunitati a pacientului.Eu am vazut aceasta tehnica pentru prima oara in 2006 ,la New York, Lenox Hill Hospital –Dr.Mukul Arya si mai apoi, am revazut-o si aprofundat-o de multiple ori, pana cand m-am simtit suficient de pregatit ca sa o reproduc cu succes la randul meu.
Vreau sa va prezint in continuare cazul unui pacient de 70 ani care s-a prezentat pentru o colonoscopie la CM Diasan, avand ca si acuze, o tulburare de tranzit recent instalata. La nivelul rectului am gasit o formatiune polipoida de tip sesil (baza larga de implantare), care prezenta caracteristicile unui polip tubulo-vilos cu suprafata de 3/2cm (6cm2– vezi fig.2) Dupa ce am examinat ecoendoscopic intrarectal 360 polipul si m-am asigurat cu nu prezinta semne de invazie, am controlat valorile timpilor de sangerare TQ si a trombocitelor.
Interventia propriu-zisa incepe prin injectarea unui amestec special care desparte stratul mucos de stratul muscular al peretelui rectal si creeaza astfel o perna de lichid care are urmatoarele proprietati:
– previne sangerarea in timpul interventiei,
– previne transmisia excesiva caldurii “lasoului” de polipectomie(cuplat la electrocauter) spre straturile profunde
– permite indepartarea doar a stratului de mucoasa superficiala.
Daca leziunea nu poate fi cuprinsa intr-o singura transa de rezectie, se realizeaza o polipectomie pe bucati, avand grija ca nici o bucata de tesut polipoid sa nu fie uitata. (vezi fig. 3,4,5). La sfarsitul interventiei, marginile de rezectie sunt “arse” cu plasma argon(APC) pentru a preveni recidiva.
Analiza la microscop a tuturor fragmentelor din polipul rezecat este foarte importanta, fiind singura metoda care exclude cu certitudine prezenta invaziei canceroase a polipului. Daca polipul este totusi transformat malign dar nu prezinta invazie si este scos in totalitate, pacientul trebuie sa fie urmarit endoscopic la un interval de 4-6 luni. La control se vor preleva biopsii de control din cicatricea restanta dupa polipectomie si astfel ne asiguram ca nu este nici un risc.
Puteti sa ne sintetizati intr-o singura fraza care este marele avantaj al EMR rectal?
Daca caracteristicile polipului rectal permit interventia endoscopica, pacientul scapa de interventia chirurgicala sau complicatiile care pot insotii actul chirurgical ( infectii, hemoragii, accidente de anestezie) si poate pleaca direct acasa, avand nevoie doar de 2-3 zile de recuperare minima.
